BLOG Cassero Salute

Tiziano Redi è il volontario del gruppo salute Cassero che ha seguito la conferenza italiana su AIDS e retrovirus, insieme al responsabile salute. Di seguito i suoi appunti.

21-06-2010 lunedì

Biology of HIV-1 strains resistant to integrase inhibitors - F.Carducci

La triade di proteine D116, D64 e E152 è una triade catalizzatrice dell’enzina integrasi.

Questo “Core” è il bersaglio dei farmaci inibitori dell’integrasi quali, per esempio, il Raltegravir che è stato il primo inibitore dell’integrasi ad essere messo in commercio.

Il Virus purtroppo spesso muta e non permette il riconoscimento da parte dell’inibitore della proteasi che quindi non adempie alla sua funzione.

Le mutazioni primarie danno origine a mutazioni secondarie, terziarie e cosi a susseguirsi.

Tutti i virus puri cioè allo stato iniziale, nativo, presentano polimorfismi ma sono sensibili al trattamento farmacologico.

In seguito alle mutazioni si hanno anche vari gradi di resistenza, magari iniziano con una mutazione a bassa resistenza al farmaco ma allo stato terziario si ha una forte resistenza al trattamento.

Concludendo tutti i virus hanno una resistenza al trattamento ma tale resistenza aumenta con il susseguirsi e l’accumulo delle mutazioni stesse.

Pirosequencing and intra-host analysis of infecting HIV population - M.Capobianchi

I Virus hanno un genoma piccolissimo che però può essere amplificato, ciò è molto importante poiché con l’amplificazione le dnapolimerasi vanno in contro a frequenti errori che poi generano delle quasispecie.

I virus vengono messi in micropozzetti a replicare con l’aggiunta delle dnapolimerasi e viene fatto il pirosequenziamento che è un analisi quantitativa e qualitativa.

Nei 5 pozzetti si sono fatti controlli a 0 a 3 mesi a sei mesi etc.

Le quasispecie che risultano dai monociti CD36 rispetto alle quasispecie dei linfociti CD26 sono diverse e ben distinte ma poi si mescolano al momento che avviene per esempio un interruzione della terapia.

Characterization of intracellular HIV variants; implications for HAART management - O. Turriziani

Sicuramente il DNA è meno studiato per quanto riguarda le resistenze primarie. Il plasma è invece materiale di prima scelta per le analisi poiché in esso avvengono più mutazioni. Si può affermare che avvengono mutazioni più stabili del virus all’interno dei compartimenti cellulari e meno stabili a livello del plasma. Conclusioni il DNA provirale non può sostituire l’ RNA plasmatico per gli studi.

Migrants - -I.Ei-Hamad, M.C.Pezzoli

Accesso alle cure da parte dei migranti;

Molto spesso si presentano delle barriere all’accesso degli immigrati alle cure poiché ci sono pochi canali informativi a loro accessibili.

Molto spesso l’ immigrato accede alle cure solo quando stà veramente male e quindi magari è in AIDS conclamata e molto spesso trova anche in questa fase delle barriere di accesso.

Le possibili barriere di accesso possono essere Problemi di privacy e quindi il paz che stà bene non accede al SSN o barriere istituzionali.

Si è riscontrato inoltre che anche se riescono ad iniziare un percorso di trattamento presentano minore aderenza alla terapia.

Dal 15 al 38 % dei pazienti arriva in diagnosi tardiva con meno di 200 CD4.

Alternative and not-invasive screening to implement HIV prevention program: easy performed in street-lab - M.R Parisi, Milano

Il test in questione è il “OraQuick” ADVANCE (rapid HIV-1 e HIV-2 antibody test)

Si tratta di un test salivare effettuato con una specie di piccolo termometro con anticorpi di capra che presenta al suo apice un “cotton-fioc” che al momento che si imbeve della saliva dell’individuo monitorato da origine ad una reazione chè è evidenziata su una banda del termometrino stesso.

Se la banda presenta una linea rossa il test è negativo se le linee rosse sulla banda di monitoraggio sono due il test risulta positivo.

Sono stati fatti 886 test salivari di cui 7 (0,8%) sono risultati positivi.

Questi 7 casi ovviamente poi sono stati sottoposti all’ELISA e al Western Blot e sono risultati effettivamente positivi. Il 50% dei volontari sono inoltre donatori di sangue ed erano risultati negativi e negativi lo erano anche nel test ELISA.

Si tratta di un test veloce e non invasivo.

Considerazioni personali

Questo rappresenta per me il primo congresso nazionale ICAR, in cui ho potuto vedere l’argomento HIV sotto aspetti diversi ovvero sia da un punto di vista biologico molecolare, sia medico sia, non meno importante, dal punto di vista sociale e del rapporto diretto del paziente con la patologia.

Anche se non ho esperienza di confronto diretto con altre conferenze di tale portata mi azzardo a trarre delle conclusioni sulle giornate alle quali ho partecipato.

Da un ottica prettamente biologica ho trovato assai interessante la prima parte trattata sulle resistenze e quindi sulle veloci mutazioni dello stesso virus (F. Carducci).

Seppur tale studio alquanto complesso e apparentemente non ricollegabile alla quotidianità con cui si confronta il medico nel rapporto con il paziente, trovo che sia una delle giuste chiavi per capire più da vicino la biologia evolutiva del virus dell’HIV perchè solo comprendendo la dinamica delle mutazioni si potrà ovviare alle farmacoresistenze conseguenti al trattamento.

Non è una strada semplice ne corta da un punto di vista temporale, ma la considero una possibile via per poter trovare molecole utili al blocco prematuro della veloce replicazione ricca di errori che caratterizza l’HIV.

L’intervento sull’accesso dei migranti alle cure lo trovo interessante non solo da un punto di vista epidemiologico, ma anche da un punto di vista socio-economico.

Diagnosticare prima possibile un soggetto affetto da HIV significa, in primis, tutelare la sua salute, intervenendo in una fase di sviluppo della malattia in cui i danni possono essere limitati in maggior misura rispetto ad uno stadio avanzato della stessa, e significa meno ospedalizzazioni, meno spese sanitarie se si vuol vedere anche da un punto di vista economico.

Credo che lavorare in questa direzione sia il futuro visto che la nostra società va incontro sempre più ad una complessa integrazione sociale con altre etnie che ha bisogno ovviamente non solo di un apporto economico-lavorativo ma anche di una tutela della propria salute.

Non esiste ad oggi una struttura atta a fare ciò ma gli snodi si hanno tra le USL, centri malattie infettive e i Sert dove si possono trovare molte persone straniere.

Ultima considerazione la spendo sul test salivare (ORAQUICKADVANCE).

Trovo questo Test rivoluzionario da un punto di vista clinico poiché è veloce, soprattutto non invasivo in quanto si tratta di prelevare un campione di saliva, oltre ad essere attendibile visti i risultati.

Questo test è già attivo in altri stati dove viene utilizzato non solo in centri appositi, ma anche in luoghi di aggregazione dove i rapporti a rischio sono più facili.

Ovviamente questa sua attivazione all’estero ci permette di avere dati, anche significativi da un punto di vista statistico, che rimarcano l’attendibilità del test ovviamente confermata da test successivi al primo monitoraggio quali l’ELISA.

Si è parlato di accorciare i tempi di diagnosi dell’avvenuto contagio, e questo test sicuramente è un veloce ed immediato approccio ad un possibile rapido intervento di trattamento sul paziente.

Mi auguro che presto tali scoperte possano essere applicate anche in Italia e che non siano solo fantasie visti i buoni risultati ottenuti in altri paesi.

22-06-2010 martedì

HAART today: quality and sustainability - M.Maroni. G.Rizzardini

Sempre più importante è la misurazione della qualità della vita nei trial clinici.

Diciamo che il paziente in primis in questo è giudice stesso della sua terapia

Dal 1995 in cui sono stati immessi nel mercato i primi inibitori della proteasi non nucleosidici ad oggi la percentuale di mortalità è diminuita notevolmente.

Attualmente si stà cercando di introdurre all’interno del processo registrativo del farmaco la questine della qualità della vita in funzione dell’azione dello stesso dell’efficacia della tossicità…

High prevalence of hpv infection in genital an oral sites in HIV-infected patients: predictors of oncogenic genotypes and abnormal genital cytology - L. Comi Milano

Sono stati controllati 139 pazienti HIV positivi sia con HPV orale, sia anale sia cervicale.

L’età media dei pazienti era di 43 anni.

La prevalenza dell’infezione di HPV in alcuni siti è più alta negli uomini.

I risultati dello studio sono stati che l’86% dei pazienti mostarva una coinfezione di HIV e HPV il 20% dei pazienti era positivo sia all’ HPV genitale che orale.Si è visto che HAART è protettiva rispetto alla possibile formazione di displasia.

HIV-1 and HPV: hight risk of cervical cancer

Si è visto che pazienti con HIV presentano un elevato rischio di cancerogenicità in presenza concomitante di HPV in particolare le donne molto spesso presentano un anormale citologia cervicale.

Se la persistenza di HPV supera i cinque anni si va in contro a carcinoma della cervice.

Osteoporosi e osteopenia - F. Vescini, M. Borderi

Il virus dell’HIV agisce formando un osso più “ Grasso” ricco di adipociti e riduce il deposito di calcio.

Succede questo poiché ci sono tanti stimoli che inducono gli stessi osteoblasti delegati alla costruzione dell’osso a produrre una proteina (RANKL) che attiva gli osteoclasti e quindi la riduzione dell’osso.

Inoltre aumenta la presenza di lattato quindi aumentano gli ioni H+ e l’acidosi.

Sono noti i vari fattori che aumentano la distruzione dell’osso e la sua formazione non corretta a livello trabecolare ovviamente tra questi ci sono l’invecchiamento, la predisposizione genetica lo stile di vita, le malattie quali l’HIV che insieme al trattamento farmacologico sono tra i fattori che influiscono sull’invecchiamento precoce dell’osso.

Considerazioni personali

La qualità di vita in quest’ultimo decennio rappresenta sicuramente uno degli end-point primari da raggiungere anche da parte della ricerca farmacologica.

Seppur lo stato economico attuale metta in secondo ordine questo importante traguardo da raggiungere, credo che invece sia uno degli obiettivi da prefiggersi per avere molecole sempre più efficaci, meno tossiche e sempre più disegnate ad immagine dei differenti quadri clinici con cui il medico si confronta nella pratica clinica.

Trovo assolutamente giusto che sia introdotta nel futuro una voce sulla qualità, da applicare nel processo registrativo del farmaco che ci da comunque un’idea più chiara sulla farmacodinamica della molecola e che, mi auguro, spronerà le aziende farmaceutiche ad analizzare sempre di più questo importante aspetto.

Ha attirato la mia attenzione l’ultimo intervento a cui ho assistito del dott. Borderi sull’osteoporosi poiché trovo l’argomento di non poca importanza visto la progressiva capacità invalidante della malattia che è già di interesse sociale comune, ma a maggior ragione messa ben a fuoco nel paziente HIV positivo che presenta comunque un rischio maggiore ma soprattutto precoce se confrontato con un paziente HIV negativo.

Molto biologica la parte espositiva e assai interessante, soprattutto il focus sui meccanismi di attivazione della patologia nello specifico.

Esco da tale conferenza con un ottica ottimista poiché, seppur alcune fitte trame debbano ancora essere tessute per avere un monitoraggio adeguato della malattia che attualmente in Italia non esistono almeno non organizzate e comunicanti a quanto ho percepito dalla conferenza, però ci sono anche segni di una ricerca che anche se fa fatica, viste le risorse economiche attuali stanziate a riguardo, va avanti e porta delle piccole evidenze scientifiche nuove che io considero molto importanti per avere un quadro sempre più complesso ed una visione sempre più ampia sulle dinamiche di questa importante patologia.

ICAR 2010 - report terza giornata

Durante la terza e conclusiva giornata di ICAR 2010, si sono susseguite le presentazioni delle numerose ricerche italiane e degli ultimi workshop.
Tra gli atri interessante è stato quello della dottoressa Raffaella Bucciardini dell’ISS che ha cercato di definire il concetto di qualità della vita e il ruolo primario che questo outcome deve assumere sia nella ricerca in modo razionale per esempio nel processo registrativo dei nuovi farmaci (in questo pare che Emea sia più conservatrice di FDA), sia nella pratica clinica, insieme a tutti gli altri indicatori atti a valutare l’andamento terapeutico.
Una volta raggiunto l’end point primario, l’abbattimento della viremia, risale il valore della qualità della vita non foss’altro per mantenerlo l’azzeramento. Un concetto che nella pratica clinica fatica ad entrare.
A questo scopo la dottoressa propone uno strumento patient reported, che ha suscitato più di un commento fra i medici presenti, che valuti i sintomi registrati dai pazienti, ecc.

Una splendida quanto complessa presentazione del dott. Borderi di Bologna ci ha deliziato sulle sfighe che HIV porta al nostro scheletro. Casomai qualcuno non lo sapesse HIV, grazie ad alcune tossine che rilascia, incide notevolmente nel ridurre la massa ossea scheletrica intervenendo nei delicati meccanismi che la regolano.
Anche in questo caso ritorna l’ipotesi dell’invecchiamento precoce se è vero che le persone con HIV si ritrovano ad avere problemi di osteoporosi tipici di persone anziane. Non ci sono molti dati sull’argomento specificamente riferiti ai pazienti sieropositivi, anche questo quindi è un argomento che andrebbe studiato in profondità.

Per ragioni logistiche non ci è stato possibile ascoltare le conclusioni del presidente di Icar, azzardo quindi, immodestamente, una piccola conclusione sulla base di ciò che ho visto ed ascoltato.

Da diverso tempo nelle conferenze in Italia si fa un gran parlare di farmacoeconomia, per lo più in termini di riduzione della spesa relativa ai farmaci e, come spesso accade nel nostro Paese, le nostre orecchie si stanno abituando alle peggiori intenzioni che stanno venendo avanti. Un anno fa ci si stupiva davanti ai dati relativi alla difficoltà di accesso ai farmaci in taluni centri clinici, oggi siamo andati oltre: si vocifera di direttori sanitari che non propongono test Elisa a tappeto per non scoprire troppi HIV positivi e quindi sforare il budget; si vocifera di ticket o peggio pagamento diretto dei farmaci da parte dei pazienti (ho visto una scatola di raltegravir a 1300 euro per un mese di terapia, tanto per capirci sui prezzi).
Ho udito pochissime voci parlare di costi benefici, per lo più voci di community, di analisi dell’efficacia dei farmaci nel salvare la vita alla gente, di analisi sulla tossicità dei vecchi regimi terapeutici rispetto ai nuovi sicuramente più costosi, ecc.
Una modalità non nuova per incominciare ad introdurre un argomento scomodo, quello della sostenibilità economica, scaricandolo non già sugli sprechi della sanità, ma sulla pelle delle persone sieropositive.

In parziale contraddizione con quando sopra, si è molto parlato di inizio precoce della terapia, a 500 CD4, cosa già in essere negli USA e, sembra, in arrivo anche in Europa. Questo senz’altro comporterebbe un incremento nella spesa dei farmaci anti retrovirali, ma un contenimento dei costi relativi alle malignità che colpiscono il cuore, il fegato, i reni, ecc. più facilmente iniziando la terapia a 350 CD4 come avviene oggi in Italia. Che sia possibile applicare un ragionamento di salute generale in Italia è tutta da dimostrare.

Si è parlato molto del ipotesi invecchiamento precoce, ipotesi già sostenuta l’anno scorso dal dott. Guaraldi del Policlinico di Modena che mostrò i dati relativi all’invecchiamento delle arterie dei suoi pazienti HIV+. Tutti hanno tenuto a specificare che servono ulteriori studi in merito ma è mia modesta opinione che i segnali vanno piuttosto chiaramente in quella direzione.
Concludo sottolineando la fatica delle associazioni dei pazienti nel trovare uno spazio, più che un ruolo, nell’ambito sia dell’organizzazione che dell’esecuzione di ICAR. A mio avviso il punto di vista dei pazienti non può essere rinchiuso, come di fatto è stato anche quest’anno, nel recinto di uno o due workshop gentilmente concessi a mo’ di riserva indiana, ma deve essere presente ad ogni simposio e workshop come interfaccia essenziale del ruolo del clinico. Dopotutto è nel nostro corpo, che avviene ciò di cui i ricercatori parlano nei workshop e dobbiamo essere protagonisti informati della nostra vita, anche e soprattutto della vita da sieropositivi.

Sandro Mattioli
Responsabile Salute
Arcigay Il Cassero
Bologna

Report seconda giornata conferenza italiana AIDS

Durante la seconda giornata di ICAR 2010 interessante è stata la presentazione del dott. Arribas che ha trattato il tema relativo alla monoterapia come nuovo paradigma terapeutico.

Mi è sembrata interessante perché numerose case farmaceutiche hanno fatto studi su alcuni loro farmaci di punta assunti in monoterapia, mentre ad oggi i farmaci vengono assunti in triplice terapia per lo più. Si tratta di una cosa che mi ha sempre lasciato perplesso soprattutto oggi che si parla con insistenza di tagli alla spesa dei farmaci ARV.

Ovviamente la prima cosa che è saltata all’occhio è l’aumentato rischio di resistenze, ossia di virus HIV mutato per continuare al sua replicazione aggirando e sostanzialmente annullando l’attività dell’unico farmaco ARV assunto.
Più in generale dall’esame dei vari studi presentati dal dott. Arribas è emerso che attualmente numerosi elementi sconsigliano di attivare questo tipo di regime terapeutico per il quale occorre una aderenza elevatissima, appunto per evitare il rischio di resistenze; una generale minore efficacia rispetto alla triplice è provata, non è chiaro per esempio se e quanto questo regime riesca a penetrare nei cosiddetti reservoir virali (liquido cerebrospinale, genitali), non ci sono dati rispetto all’attivazione immunitaria e all’infiammazione. In sostanza gli studi sull’argomento sono troppo piccoli per poter capire quali siano i reali benefici di questi regimi. Forse l’unico reale beneficio è quello che otterrebbero le casse delle Aziende sanitarie.

A seguire la dott.ssa Cristina Mussini del Policlinico di Modena ha trattato il tema, a lei caro, relativo ai regimi specifici per pazienti cosiddetti late presenter, ossia coloro che arrivano alla diagnosi di HIV con un basso livello di CD4 (< 200 copie/ml).
I pazienti di questo tipo, secondo l’osservatorio di Modena, superano il 40 % del totale dei pazienti ma è un problema molto diffuso in tutto il pianeta.
Cosa fare con questi pazienti? Ovviamente iniziare subito la terapia, possibilmente ad alta barriera genetica, perché blocca immediatamente la progressione dell’infezione o l’arrivo di eventi AIDS related. Studi presentati hanno dimostrato che in pazienti con meno di 200 CD4 anche solo un ritardo di un mese nell’inizio della terapie, fa aumentare pesantemente il rischio di morte, mentre è ottima la risposta virologica ai farmaci.
Vengono mostrati alcuni studi su efavirenz (EFV), un potente inibitore della trascrittasi inversa, che ha un maggior successo virologico (ossia l’abbattimento della carica virale), anche in questi pazienti anche in caso di co-presenza di infezioni o tumori AIDS correlate.
Ma non si conclude tutto con il crollo della carica virale. C’è per esempio il problema della immuno-ricostituzione ossia la crescita dei CD4 che va tenuto presente. Nell’immediato l’aumento del CD4 ci salva da avere episodi ricorrenti di infezioni opportunistiche. Oltre ad avere effetti benefici anche sul morale del paziente.
Alcuni studi presentati per esempio sull’efficacia di raltegravir (RAL) vs EFV, non mostrano differenze significative fra i primo, farmaco nuovo, e il secondo più storico. Mentre uno studio su maraviroc (MVC) sembra interessante non tanto per il numero di CD4 incrementati, che è sostanzialmente uguale ai due farmaci precedenti, quanto per la velocità con cui favorisce l’aumento.
Non ci sono studi definitivi su questi farmaci ma le conclusioni della dott.sa Mussini ribadiscono che questi pazienti vanno trattati il prima possibile anche in presenza di co-infezioni importanti come la tubercolosi; l’infettivologo deve tenere presente non solo il successo virologico ma anche la crescita del numero dei CD4 almeno al di sopra di 200 copie/ml; devono essere presi in considerazione in particolare regimi con alta barriera genetica in grado quindi di penetrare nel sistema nervoso centrale anche perché i risultati di eventuali test di resistenza, utili a definire che tipo con che tipo di HIV abbiamo a che fare, arrivano solitamente in ritardo.
Con una presentazione interlocutoria, la dottoressa la dott.sa Murri, università cattolica, che ha portato dati sull’aderenza terapeutica in pazienti con viremia soppressa (< 40 copie/ml).
In effetti mi capita spesso di parlare con persone sieropositive da molti anni che assumono i farmaci quando si ricordano, tanto sono ancora la mondo e quindi la terapia funziona lo stesso.
È vero?

Con la sua presentazione la Murri fornisce alcune risposte anche se non definitive. Sicuramtento occorre prestare attenzione all’aderenza anche nei pazienti che hanno conseguito il successo virologico.
Presenta studi che affermano che globalmente l’aderenza è migliorata, e altri che sostengono che un’aderenza subottimale (< 95%) predice il fallimento virologico (Gross R e al. JID 2006).

Nei pazienti soppressi, i dati dell’università cattolica, ci mostrano aderenza non ottimale (discontinuation > 24h in oltre il 23% dei casi, il 15 % non assume almeno 1 dose di farmaco nella settimana).
Un piccolo studio apparso sulla rivista CID 2010 ci dice che anche in caso di paziente soppresso l’aderenza sub ottimale è predittivo di fallimento virologico.
Tuttavia i blips, aumenti transienti di viremia, secondo alcuni studi non sarebbero predittivi di un futuro fallimento.
Ma questi studi sul livello ottimale, di aderenza “valgono” anche per i pazienti con viremia soppressa?
È possibile che la migliore qualità dei farmaci, il migliore accesso alle cure e la preparazione dei clinici renda possibile il successo virologico anche con una aderenza sub-ottimale?

Uno studio presentato nel 2009 ci dice che c’è una relazione fra il tempo in cui il paziente rimane soppresso e il livello di ottimizzazione della aderenza, ossia da più tempo un paziente è soppresso più bassa la percentuale di aderenza ottimale che può arrivare anche intorno al 77/89%.

Altro problema è il deterioramento cognitivo presente anche nella popolazione con viremia soppressa come dimostrato da un recente studio pubblicato su AIDS. Problemi cognitivi “minori” ma in grado di influire per esempio sulla memoria e di incidere sull’aderenza.
Più in generale la Murri insiste sulla comunicazione medico-paziente da sviluppare per mantenere ottimale il livello di aderenza.
Mi verrebbe da commentare che anche costringere i pazienti a recarsi presso i centri clinici ogni mese per prendere i farmaci, quando le analisi si fanno mediamente ogni tre mesi, non aiuta l’aderenza.

L’ISS anche quest’anno ha il meglio di sé con la presentazione della dott.sa Camoni sulla sorveglianza sulle nuove diagnosi.
Come forse ricorderete, nel 2008 in Italia finalmente è uscita una legge che obbliga le regioni a registrare e inviare al COA (Centro Operativo AIDS dell’ISS) i dati relativi alle nuove conversioni.
Finalmente perché questo è l’unico modo per comprendere l’andamento epidemiologico e reagire di conseguenza, politici e chiesa permettendo.

La norma ha dato ampia libertà di applicazione alle regioni sulla base delle peculiarità locali e le regioni in effetti ne hanno approfittato: ad oggi solo il 50% di loro manda i dati al COA (centro operativo AIDS del ISS). La Lombardia applicherà solo nel 2010, l’Emilia Romagna è una delle regioni virtuose, tra l’altro anche grazie al lavoro della Commissione regionale AIDS.
Obiettivi della normativa sono stimare l’effettiva portata dell’epidemia da HIV in Italia, descrivere il trend epidemico, descrivere le principali caratteristiche dell’epidemia e registrarne in tempo le variazioni.
Tutto molto onorevole se non fosse che l’epidemia in Italia è presente da oltre 25 anni ed è molto consolante sapere che solo nel 2008 qualche genio ha sentito il bisogno di approvare una legge che faciliti la comprensione dell’andamento epidemiologico. Come dire che ad oggi abbiamo sempre lavorato a lume di naso, sulla base di dati più probabilistici che reali.
In parte questo spiega la pochezza delle campagne pubbliche sulla prevenzione, l’assenza totale di campagne contro la discriminazione delle persone che vivono con HIV, ecc.

Sandro Mattioli
Responsabile Salute
Arcigay Il Cassero
Bologna

Report prima giornata conferenza italiana AIDS.

La seconda conferenza italiana AIDS 2010 (ICAR 2010, Italian Conference on AIDS and Retroviruses), è stata inaugurata oggi a Brescia nella splendida cornice dell’Auditorium S. Barnaba.
La conferenza si snoda in tre giornate fitte di workshop, letture e simposi, dal 20 al 22 giugno, presso la facoltà di medicina dell’Università di Brescia.
Dato importante di ICAR, o dovrebbe esserlo, è la presenza delle associazioni e della comunità dei pazienti fra gli organizzatori. In seno a ICAR esiste infatti un comitato delle associazioni di cui fanno parte Anlaids, Lila, Nadir e ovviamente Arcigay a rappresentare la nostre associazione il Cassero ha inviato il sottoscritto e Tiziano Redi volontario del gruppo salute.
Come tutte le inaugurazioni, anche questa è incominciata con il saluto di vari autorevoli esponenti della sanità nazionale e locale che tralascio volentieri.
Mi limito a sottolineare la presa di posizione del responsabile della azienda sanitaria di Brescia, tal dott. Scarcella, il quale, probabilmente più per ragioni ideologiche che per validità scientifica, è arrivato a dire che avendo la città di Brescia un alto tasso di immigrazione, ha anche un’elevata incidenza di HIV. Francamente sentire sciocchezze simili in una conferenza scientifica, fa un po’ ribrezzo. Ma andiamo oltre.

Tra i vari conestabili della sanità italiana, da sottolinea l’intervento del dottor Pecorelli dell’agenzia del farmaco il quale, tanto per cambiare, ha sottolineato come i costi dei farmaci stiano lievitando. In particolare ha citato i nuovi farmaci che oggi vengo usati in prima linea nonostante siano molto costosi, e quindi dobbiamo seriamente valutare i “percorsi migliori”.
Probabilmente un aumento dei morti per la strada potrebbe essere un percorso valutabile in termini di sostenibilità economica, chissà.

Il dott. Giorgio Palù co-presidente ICAR, prende la strada opposta e ricorda che il Paese ha bisogno di innovazione, di ricerca scientifica di base perché è da quella che gemma l’innovazione. L’AIDS è “addomesticato” grazie agli ormai 20 farmaci, ma serve ricerca in ambito virologico di base. Non è pensabile che l’Italia resti fuori dai giochi e nostra ricerca virologica si trovi spopolata.
Il prof. Sagnelli, presidente di SIMIT (Società Italiana Malattie Infettive e Tropicali), anticipa la presentazione del prof. Carosi (presidente ICAR) e ci spiega che ICAR nasce per un’esigenze che viene dalla base, ossia per trovare uno spazio adeguato ai ricercatori italiani i quali, considerando quanto si spende in Italia per la ricerca, sono tra i migliori al mondo. Di qui la necessità di una conferenza ad hoc per poter valorizzare i risultati raggiunti dai nostri ricercatori.
Il professore chiude anche lui con una nota relativa ai farmaci che sono costosi, sono tanti e vanno dati in associazione “ma chi ha buona volontà i problemi li risolve”…
Il prof. Carosi, direttore malattie infettive Ospedali civili di Brescia e presidente ICAR, illustra il programma. ICAR si ispira al CROI quanto ad eccellenza scientifica e per il fatto che non è una conferenza di impronta commerciale, ma primariamente scientifica. Mantiene ICAR anche la struttura del CROI con un comitato scientifico e un comitato delle associazioni.

Finiti gli interventi di apertura, la prima giornata è proseguita con alcune letture ad iniziare da quella del dott. Joep Lange Università di Amsterdam, ha aperto le danze con una presentazione dal titolo molto chiaro “HIV 2010 top ten issue”.
Quali sono i punti chiave per combattere HIV ad oggi?
In testa a tutti ovviamente la prevenzione, che deve essere targettizzata, sottolinea il dott. Lange (cosa che in Italia fa praticamente solo la comunità omosessuale): in questo campo alcuni successi sono stati ottenuti anche in Income Countries (Brasile, Uganda, Thailandia) per lo più grazie ad approcci strutturali dal punto di vista biomedico, investimenti delle strutture pubbliche e, sottolineo, ad una visibile presenza della leadership della comunità dei pazienti.

Punto di vista interessante quello di Lange se si considera che le associazioni italiane faticano non poco ad essere tenute in considerazione nell’organizzazione di ICAR.

Il secondo punto non per caso riguarda le terapie che contribuiscono sia a bloccare e tenere sotto controllo la replicazione virale, sia in termini di prevenzione. Come sappiamo infatti, un paziente sieropositivo aderente alla terapia, con viremia sotto le 40 copie e in assenza di MTS non trasmette l’HIV. La prevenzione quindi, anche in modalità alternative alla “tradizionale”: si ritorna, per esempio, a parlare di PrEP. Tornando alle terapie un punto sul quale si discute molto è il timing of treatment initiation: noi siamo abituati a parlare di inizio delle terapie a 350 CD4 ma non è così per tutti. Non negli USA ad esempio, dove si predilige il cosiddetto earlier start per numerosi validi motivi che vanno da evidenze di incremento della sopravvivenza, della possibilità di non contrarre la TB, di evitare la sindrome da immuno-ricostituzione nonché i tumori non AIDS correlati e, come detto sopra, la possibilità di ridurre la trasmissione di HIV.
Si è vero iniziare un regime terapeutico già a 500 CD4 comporta un incremento nei costi, ma si tenga conto dell’interessante studio presentato al CROI 2009 (Weber R. e al. XII CROI 2005 abst 595) che ha dimostrato che l’inizio precoce della terapia fa crollare il rischio di morte per problemi a carico di altri organi (fegato, cuore, cancro), ottenendo quindi un complessivo aumento della qualità della salute delle persone e, se proprio lo vogliamo considerare, anche un complessivo risparmio economico.
A seguire HIV/TB, viene segnalata la consistente ripresa nella tubercolosi (500 mila morti nel 2009) sostenuta dall’epidemia di HIV; sostenibilità economica e risposta globale, l’età dei pazienti sieropositivi i quali, rispetto a non poi tanti anni or sono quando morivano tutti, oggi invecchiano e questo pone un problema relativo alla gestione di una serie di malattie della terza età in relazione all’HIV, ma c’è di più. Un bell’editoriale del dott. Giovanni Guaraldi apparso sulla rivista ReAd (giugno 2010) ci informa che i CDC negli USA sostengono che nel 2015 oltre il 50% delle persone sieropositive negli Stati Uniti avranno più di 50 anni e, per ricalcare la battuta di Guaraldi, HIV entra nell’area geriatrica nel senso che un elemento che caratterizza la vecchiaia è la presenza di danni multiorgano. Nelle persone sieropositive, l’attività di HIV pare che anticipi una serie di malanni multiorgano, appunto, tipici delle persone anziane (osteoporosi, problemi cardio-vascolari o cognitivi, diabete mellito, malattie renali e al fegato, ecc.), al punto da suggerire, ma saranno necessari ancora studi, che HIV acceleri l’invecchiamento organico.

L’aderenza terapeutica, tema che verrà trattato anche in seguito, è ovviamente ancora uno degli elementi chiave rispetto al trattamento dell’HIV, senza dimenticare lo sviluppo di nuovi farmaci e soprattutto l’eradicazione del virus rispetto alla quale siamo ancora molto lontani.
Argomenti che coinvolgono aspetti diversi fra loro e che fanno supporre che la via per il futuro consisterà dal passare da una attenzione AIDS centrica, ad una maggiormente centrata sulla salute a 360 gradi.

La lunga presentazione del dott. Pozniac del Chelsea and Westminster Hospital London, ha analizzato tre temi centrali chiedendosi se efficacia, aderenza e qualità della vita possono essere ottenuti già oggi con i regimi ARV nostra disposizione.
Il dottore ha iniziata la carrellata presentando una slide ormai piuttosto nota relativa all’aspettativa di vita delle persone sieropositive.
Uno studio sugli oltre 4 mila pazienti della cohorte athena, ha evidenziato che raggiunta l’età di 25 anni se l’aspettativa di vita rimanente per la popolazione generale è di 53,1 anni, per le persone con HIV asintomatico è di 52,7 anni di vita. Per cui pressoché uguale.
Arrivare allo stadio sintomatico di HIV comporta un aumento del rischio di mortalità, anche per questo è importante non giungere tardi alla diagnosi di HIV, con un basso livello di CD4 e i primi segni dell’AIDS in arrivo. Al contrario è importante mantenersi controllati e, se deve succedere, almeno scoprire in tempo l’avvenuta sieroconversione.
Se è vero che i farmaci disponibili agiscono in modo efficace anche in casi di AIDS conclamato, è anche vero che lo studio CHARTER (CROI 2009, abst. 429), ci informa che un basso livello di nadir nella conta dei CD4 è associato a problemi neurocognitivi, ossia danni al cervello. Nadir è il più basso livello di CD4 raggiunto dal paziente, solitamente prima dell’inizio della terapia.
Anche in questa presentazione è stato trattato il tema della interazione fra età anagrafica e HIV, per giungere alla medesima conclusione del precedente intervento ossia che occorrono altri studi per stabilire gli effetti della terapia ARV sulla popolazione sieropositiva.
Ciò detto è emerso che il paziente sieropositivo deve iniziare prima del normale a monitorare una serie di eventi potenzialmente dannosi per l’organismo che vanno dalla ipertensione, alla dislipidemia, ai problemi cardiovascolari e per questi pazienti vanno presi in considerazione in termini di routine esami come la colonscopia, in particolare negli MSM (anche non HIV+), la mammografia, il test PSA per la prostata.

Da qui è partita una lunga serie di slide, che vi evito, tutta incentrata sulle possibile sfighe che costellano quei 52,7 anni presentate con britannica diligenza: studi sull’incremento del rischio cardiovascolare nelle persone con HIV (occhio al fumo e al colesterolo), problemi cronici al fegato (epatiti), ecc.
Sta di fatto che mentre nel 2000 il 47% dei casi di morte era dovuto ad eventi AIDS correlati, nel 2007 il valore è sceso al 36 % e parallelamente sono aumentati i valori relativi al cancro, all’epatite C, alle malattie cardiovascolari, ecc.
Una serie di eventi non AIDS correlati, quindi, che il relatore riconduce a fattori diversi che vanno dallo stile vita, ma anche alla tossicità dei farmaci ARV e allo stato di infiammazione persistente indotta da HIV o, meglio, dall’attivazione immunitaria che causa HIV.
Un segnale positivo viene dai regimi terapeutici ARV altamente attivi, la cui efficacia, in termini di soppressione virale, rimarrebbe inalterata anche in caso di aderenza non ottimale. Argomento che verrà ripreso anche in seguito.
In conclusione i pazienti con HIV vivono più a lungo e quindi si confrontano con una serie di eventi sanitari tipici della loro età.
Eventi che, tuttavia, posso essere accelerati a causa dall’attivazione immunitaria e dagli effetti tossici dei farmaci ARV nel lungo periodo, pertanto la definizione di efficacia dei regimi terapeutici andrebbe rivista in termini di tollerabilità (mi verrebbe da aggiungere che i farmaci andrebbero rivisti in termini di minore tossicità).

Purtroppo non è stato possibile ascoltare la presentazione che avrebbe dovuto trattare l’argomento relativo ai trapianti nelle persone con HIV, un tema sul quale sono stati fatti passi in avanti incoraggianti, e si è passato alla presentazione del dottor Vella dell’Istituto Superiore di Sanità che ci ha illustrato i due progetti Neat e Esther.
Neat (European AIDS Treatment Network) è un enorme network di ricerca, finanziato dalla Commissione Europea, che coinvolge oltre 40 istituzioni di 16 Paesi europei, che ha lo scopo di sviluppare approcci strategici nella lotta contro HIV. Il progetto Esther invece si rivolge ai Paesi in via di sviluppo, primariamente in Africa, sia in termini di collaborazione diretta che di formazione degli operatori sanitari locali.

Sandro Mattioli
Responsabile Salute
Arcigay Il Cassero
Bologna